Дата создания
Фамилия
Имя
Отчество
Город
Телефон
E-mail
Профессия
Пол
М
Ж
Дата рождения
Какой у Вас был возраст, когда Вы испытали первый приступ мигрени?
Вы знаете, что вызвало его тогда? (выберите нужное)
Стресс
Алкоголь
Менструация
Смена места жительства
Болезнь
Страдают ли приступами мигрени другие члены Вашей семьи? (выберите нужное)
Нет
Сестра
Брат
Мать
Отец
Тётя (со стороны матери)
Тётя (со стороны отца)
Дядя (со стороны матери)
Дядя (со стороны отца)
Бабушка (со стороны матери)
Бабушка (со стороны отца)
Дедушка (со стороны матери)
Дедушка (со стороны отца)
Двоюродная сестра
Двоюродный брат
Племянник
Пемянница
Сын
Дочь
Сколько дней в месяц Вы испытываете "нормальные" головные боли?
Сколько дней в месяц Вы страдаете от приступов мигрени?
Как долго у Вас в среднем длится мигрень?
Насколько болезненны Ваши приступы мигрени? (в шкале 1-10, 1 - боль
отсутствует и
10 - мучительная боль)
Где Вы испытываете максимум связанной с мигренью боли? (выберите нужное)
В глазном дне (левом)
Над бровью (левой)
На виске (левом)
В затылке (слева)
В глазном дне (правом)
Над бровью (правой)
На виске (правом)
В затылке (справа)
Нос
Распределение в процентах на одну сторону (оцените в
процентах) Левая %
Правая %
Испытываете ли Вы во время приступа мигрени обычно давление или боль в
носу?
Да
Нет
Связана ли Ваша мигрень со сменой погоды?
Да
Нет
Просыпаетесь ли Вы ночью от боли мигрени?
Да
Нет
Страдали ли Вы когда-либо одним или несколькими симптомами до приступа мигрени или во время него? Прежде
Рвота
Рвота в сочетании с диареей
Диарея (без рвоты)
Слезоточение глаз
Головокружение
Припухлость век
Проблемы с концентрацией
Онемение кожи
Нарушения
зрения (двоение в глазах, вспышки, зигзагообразные линии, пелена перед глазами, прочее)
Тошнота
Чувствительность к свету
Чувствительность к шуму
Слабость мышц
Повышенное потоотделение
Дефекты речи
Потеря сознания (обморок)
Повышенна носовая секреция
Пониженное содержание сахара в крови
Во время
Рвота
Рвота в сочетании с диареей
Диарея (без рвоты)
Слезоточение глаз
Головокружение
Припухлость век
Проблемы с концентрацией
Онемение кожи
Нарушения
зрения (двоение в глазах, вспышки, зигзагообразные линии, пелена перед глазами, прочее)
Тошнота
Чувствительность к свету
Чувствительность к шуму
Слабость мышц
Повышенное потоотделение
Дефекты речи
Потеря сознания (обморок)
Повышенна носовая секреция
Пониженное содержание сахара в крови
Страдаете ли Вы от повышенной чувствительности к боли до приступа мигрени или во время его (аллодиния)?
У меня есть болезненное ощущение в
волосах
Я
должен/ должна носить волосы, опущенными вниз или поднимать их (удалить зажимы для волос, ленты
и т.д.)
Я больше не пользуюсь
бигудями/распрямителями
волос
Иногда
я даю волосам
плавать в ванне, чтобы несколько облегчить головную боль
Мне
необходимо обрезать свои длинные волосы, чтобы уменьшить весовую нагрузку на кожу головы
Болезненное ощущение,
когда на голову
льётся дождь/душ/вода
Я нахожу, что
носить что-либо
на голове болезненно (например,шляпу)
Ощущение неудобства от теней для век
Во время приступа мигрени я не
могу носить
наушники
Во время
приступа мигрени я
ощущаю неудобство при укрывании одеялом
Мои
пальцы
испытывают болезненное ощущение от прикосновения к обыденным предметам
В последние годы у меня
повысилась
чувствительность к боли
Что дает Вам облегчение во время приступа мигрени?
Отдых
Рвота
Спорт/гимнастика
Сон
Темнота
Телевидение
Теплая вода
Холодная вода
Музыка
Массаж
Чтение
Болеутоляющие средства
Что вызывает или усиливает у Вас мигрень?
Шум
Физическое напряжение
Нерегулярный или поздний прием пищи
Определенные продукты
Смена погоды
Запахи
Усталость
Слишком много или слишком мало сна
Стресс
Кашель
Болеутоляющие средства
Если Вы женщина, то была ли вызвана или вызывается мигрень следующим? Если так, то каким образом?
Месячные
Противозачаточная пилюля
Гормональные
таблетки (например, гормонозаместительная терапия во время менопаузы)
Беременность
Вы когда-либо имели одну из следующих медицинских проблем?
Нет
Высокое кровяное давление
Коронарная болезнь сердца
Язва желудка
Астма
Депрессия
Аллергия
Эпилепсия
Инсульт
Проблемы/заболевания кожи
Проводилось ли когда-либо медицинское обследование и терапия на предмет Вашей мигрени?
Нет
Терапевт
Невропатолог
Хирург-ортопед
Врач
Зубной врач
Хирург
Офтальмолог
Анестезиолог
Проходили ли Вы какой-либо из следующих тестов в связи со своей мигренью?
Нет
ЭЭГ (электроэнцефалограмма)
КТ (компьютерная томография)
МРТ
Анализы крови
Рентген
ЭКГ
Принимаете ли Вы лекарственные средства от своей мигрени?
Да
Нет
Помогает ли Вам эта терапия?
Да
Нет
Сколько раз Вы посетили врача в прошлом году по поводу своей мигрени?
Сколько различных врачей Вы посетили в прошлом году по поводу своей мигрени?
Делаете ли Вы что-либо для того, чтобы предотвратить приступ мигрени?
Нет
Музыка для расслабления
Расслабление мышц
Упражнения
Нетрадиционная медицина
Локальное облегчение боли (гелем,
кремом и т.п.)
Медикаментозное лечение
Сколько дней Вы отсутствовали на тренировках в прошлом году из-за мигрени?
Какой из следующих способов Вы использовали в прошлом?
Гомеопатия
Психотерапия
Упражнения на расслабление
Подушки от мигрени
Гипноз
Лечебные средства из трав
Иглоукалывание
Остеопатия
Прочее
Если один или больше вышеупомянутых методов Вам помог, то определите, как долго длилось улучшение в месяцах
Делали ли Вы когда-либо в прошлом инъекцию ботулинического токсина типа А (в продаже обычно под название «Ботокс»)?
Да
Нет
Если «ДА», то Сколько раз?
Нет
Между бровями
В уголках глаз
Шея
Предоставьте любую другую информацию, важную с Вашей точки зрения, о своих симптомах или терапии мигрени
Как Вы узнали о Центре хирургического лечения мигрени?
Из газеты / журнала
Социальные сети
От других пациентов
Из Интернета
Другим способом
